| דף הבית >> הרשמה לסדנת פחד מרופא שיניים |
טופס הרשמה לסדנת פחד מרופא שיניים
פרטים אישיים:
שם הילד: ___________________________ גיל: __________________
שם האב: ________________________ שם האם: __________________________
כתובת: ____________________________________
טלפון: _____________________________________________________________
כתובת דוא"ל: _______________________________
רקע:
תאר בקצרה את הפחד של הילד/ה מטיפול אצל רופא שיניים - במה מתבטא הפחד, האם הוא קשור למקרה מסוים, וכו'
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
האםיש לילד/ה בעיה רפואית - פרטו בבקשה ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
האם הילד נוטל תרופות באופן קבוע - פרטו בבקשה ________________________________
__________________________________________________________________
מחשבות והערות נוספות __________________________________________________________________
אני מבקש/ת לרשום את בני/בתי ____________________ לסדנא
________________________ ________________________
שם חתימה
אנא שילחו טופס הרשמה לדוא"ל ל-michlol9@gmail.com או פקססו ל- 03-6442350
|
|
|
|
|
|
|
AtarimAge בניית אתרים עיצוב אתרים |
.jpg)
